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地域包括ケア病棟とは？ その役割と意義

地域包括ケア病棟は、①急性期治療を経過した患者の受け入れ、②在宅で療養を行っている患者等の受け入れ、③在宅復帰支援の３つの役割を担う病棟です。いわば、急性期病棟と在宅療養の間に位置する「中間的な病棟」といえます。

高齢化の進展に伴い、医療と介護のニーズを併せ持つ患者が増加しています。こうした患者に対して、状態に応じた適切な医療・介護サービスを切れ目なく提供していくことが求められていますが、そのためには医療機関と地域の介護サービス事業者との緊密な連携が不可欠です。

地域包括ケア病棟は、この「医療と介護の連携」を推進する上で重要な役割を果たしています。

急性期治療を終えた患者を受け入れ、在宅復帰に向けたリハビリテーションや療養支援を提供する一方で、在宅療養中の患者の急変時や家族の介護負担が大きい場合などに、短期間の入院受け入れを行うことで、在宅療養を支えています。

こうした機能を通じて、地域包括ケア病棟は、患者やその家族が安心して在宅療養を継続できる環境づくりに貢献しているのです。

また、地域包括ケア病棟では、医師や看護師、リハビリテーション専門職、ソーシャルワーカーなどの多職種によるチームアプローチが実践されています。多職種が協働することで、患者の状態に合わせた最適な治療・ケアを提供するとともに、在宅復帰に向けた支援をスムーズに行うことができます。

今後、さらなる高齢化の進展に伴い、医療と介護の連携の重要性はますます高まっていくことが予想されます。その中で、地域包括ケア病棟には、「地域包括ケアシステムの要」として、これまで以上に大きな役割が期待されています。

地域包括ケア病棟の施設基準の概要と2023年までの変遷

それでは次に、地域包括ケア病棟の施設基準について見ていきましょう。地域包括ケア病棟の施設基準は、2014年の診療報酬改定で新設されて以降、数度の改定を経て現在に至っています。

現行の施設基準の主なポイントは以下の通りです。

看護職員の配置基準：13対1以上の配置が必要で、そのうち7割以上は看護師であること 重症度、医療・看護必要度の基準：A項目1点以上の患者が一定割合以上であること リハビリテーション専門職の配置：専従の理学療法士等を1名以上配置すること 在宅復帰に係る職員の配置：専従の社会福祉士等を1名以上配置すること 在宅復帰率：入院料1においては7割以上であること

これらの基準は、地域包括ケア病棟に求められる高度な医療提供体制と在宅復帰支援機能を担保するために設けられたものです。

このように、地域包括ケア病棟の施設基準は、制度創設以降、段階的に厳格化されてきました。この背景には、地域包括ケアシステムの推進に向けて、地域包括ケア病棟への期待が高まる中で、その機能をより明確化し、質の高い医療提供体制を確保する必要性が増してきたことがあります。

ただし、こうした施設基準の厳格化に対しては、現場の医療機関から「基準を満たすことが難しい」「急性期病棟からの転棟患者が多く、在宅からの受け入れが進まない」といった声も聞かれるようになりました。

2024年度改定に向けては、こうした現場の実態を踏まえつつ、地域包括ケア病棟の本来の役割を推進するための施設基準の在り方が改めて検討されることになります。

2024年度改定で変わる地域包括ケア病棟の施設基準

2024年度の診療報酬改定では、地域包括ケア病棟の施設基準について、いくつかの見直しが予定されています。ここでは、現時点で検討されている主な変更点をご紹介します。

１つ目は、自宅等から入棟した患者の割合に関する基準の見直しです。現行の基準では、自宅等から入棟した患者の割合が、入院料1・3で1割5分以上（入院医療管理料1・3の場合は3ヵ月で6人以上）とされていますが、この基準をさらに引き上げることが検討されています。

これは、地域包括ケア病棟が在宅医療の支援により一層力を入れるよう、インセンティブを高める狙いがあります。

２つ目は、自宅等からの緊急患者の受入実績に関する基準の見直しです。現行の基準では、自宅等からの緊急患者の受入実績が、入院料1・3で3ヵ月で6人以上とされていますが、この基準をさらに引き上げることが検討されています。

これも、在宅医療の支援機能を強化するための見直しといえます。

３つ目は、リハビリテーション実績指数に関する基準の新設です。リハビリテーション実績指数とは、リハビリテーションの提供量や効果を測る指標の一つで、今回の改定では、この実績指数を用いた新たな基準が設けられる見込みです。

これにより、より質の高いリハビリテーションの提供が求められることになります。

４つ目は、入退院支援加算の算定要件の見直しです。現行制度では、地域包括ケア病棟を有する医療機関は、入退院支援加算1または2の算定が要件とされていますが、2024年度改定では、入退院支援加算1の算定を要件とすることが検討されています。

これは、入退院支援のさらなる充実を図る趣旨の見直しです。

以上のような見直しにより、地域包括ケア病棟に求められる役割がより明確化されるとともに、その機能強化が期待されます。

ただし、こうした基準の引き上げが、現場の医療機関に過度な負担となることのないよう、十分な配慮が必要です。特に中小規模の医療機関においては、人員確保や体制整備に困難を抱えているケースも少なくありません。現場の実情を踏まえつつ、地域の実態に即した柔軟な対応が求められるでしょう。

地域包括ケア病棟の施設基準の各項目の詳細と具体例

ここからは、地域包括ケア病棟の施設基準の各項目について、より詳しく見ていきましょう。

まず、看護職員の配置基準ですが、地域包括ケア病棟入院料1〜4において、13対1以上の配置が求められています。これは、患者13人に対して看護職員1人以上の配置が必要であるということです。

ただし、看護職員の7割以上は看護師でなければなりません。准看護師のみの配置では基準を満たすことができないので注意が必要です。

次に、患者の重症度や医療・看護の必要度合いを測る重症度、医療・看護必要度の基準ですが、地域包括ケア病棟入院料1〜4においては、A項目1点以上の患者が2割以上という基準が設けられています。

A項目とは、「床上安静の指示」「陰部の洗浄」「体位変換」など、日常生活の自立度に関する項目のことで、それぞれの項目に1点か0点が付けられます。このA項目の合計点数が1点以上の患者の割合が2割以上であることが求められるわけです。

リハビリテーション専門職の配置については、病棟または病室に専従の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を1名以上配置する必要があります。ここでいう「専従」とは、その病棟だけで勤務し、ほかの病棟との兼務がないことを指します。

リハビリテーション専門職は、在宅復帰支援の要となる職種ですから、手厚い配置が求められているのです。

また、在宅復帰支援を担う入退院支援部門の設置も重要な要件の一つです。各入院料の施設基準に「入退院支援部門が設置されていること」という項目がありますが、これは在宅復帰支援を専門に行う部門の設置を求めたものです。

そして、在宅復帰率の基準についても見逃せません。地域包括ケア病棟は、何よりも在宅復帰を支援する役割が重視されていますから、在宅復帰率は極めて重要な指標といえます。

具体的には、地域包括ケア病棟入院料1において7割以上という高い基準が設けられています。一方、入院料3〜4では具体的な基準は定められていませんが、いずれにしても高い在宅復帰率の維持が求められます。

こうした施設基準の詳細を理解し、日々の運用の中で確実に基準を満たしていくことが、地域包括ケア病棟の適切な運営には欠かせません。

ただし、施設基準を満たすことの難しさは、病棟ごとに大きく異なるのが実情です。2020年10月における自院の一般病棟からの転棟割合の分布を見ると、地域包括ケア病棟入院料２において自院の一般病棟からの転棟割合が高い傾向にあり、特に90％以上の医療機関の多くは400床未満の中小規模の医療機関であったことがわかります。

これは、中小規模の医療機関では自院の一般病棟から地域包括ケア病棟への転棟が中心となっていることを示唆しており、在宅からの受け入れ等の要件を満たすことの難しさがうかがえます。

一方で、大規模病院や地域の基幹病院などでは、在宅患者の受け入れが比較的スムーズに行われているケースも少なくありません。こうした地域や医療機関ごとの状況の違いを踏まえつつ、地域包括ケア病棟の本来の機能を発揮するための方策を考えていく必要があるでしょう。

地域包括ケア病棟の施設基準を満たすための体制づくりと工夫

では、地域包括ケア病棟の施設基準を満たすためには、どのような体制づくりが求められるのでしょうか。ここからは、特に重要なポイントについて、具体的な工夫の例を交えながら解説します。

まず、在宅復帰支援を効果的に行うためには、入退院支援部門との緊密な連携が欠かせません。入退院支援部門には、在宅復帰に向けたスクリーニングや、退院後の生活を見据えたケアプラン作成に向けたアドバイス、地域の関係機関との調整など、多岐にわたる役割が期待されます。

こうした役割を十分に果たすためには、入退院支援部門のスタッフが地域包括ケア病棟のスタッフと日常的にコミュニケーションを取り、情報共有や協働を進めていく必要があります。

また、在宅復帰支援を行う上では、地域の医療機関や介護施設、居宅介護支援事業所等との連携も重要なカギとなります。退院後の療養生活を支えるためには、病院から地域への切れ目のない支援体制の構築が不可欠だからです。

そのためには、日頃から地域の関係機関とのネットワークづくりに力を入れ、顔の見える関係を築いておくことが大切です。

さらに、リハビリテーションの充実も在宅復帰支援には欠かせません。単に施設基準上のリハビリテーション専門職の配置を満たすだけでなく、患者の状態に合わせた適切なリハビリテーションプログラムを提供できる体制を整えることが求められます。

加えて、こうした取り組みを効果的に進めるには、医師や看護師、リハビリテーション専門職、ソーシャルワーカー等の多職種によるチームアプローチが欠かせません。多職種が専門性を生かしつつ、協働して患者の在宅復帰支援に取り組む体制を構築することが何よりも大切なのです。

ただし、患者の特性に応じたケアを行うためには、入棟時の患者の状態をしっかりとアセスメントすることが重要です。実際、患者の入棟元別の重症度、医療・看護必要度を見ると、自宅、一般病棟以外から入棟した割合が最も高く、次いで自宅等、一般病棟の順であったことがわかります。

このように患者の状態には入棟元による違いがあることを踏まえ、一人ひとりの患者の特性に合わせたきめ細やかな対応を行うことが求められます。

実例から学ぶ！地域包括ケア病棟の届出のコツと注意点

ここからは、実際の届出にあたって知っておきたいコツと注意点を、具体的な事例を交えてお伝えします。

地域包括ケア病棟の届出で特に重要なのが、在宅復帰率の算出方法です。これまで、「在宅復帰率の計算方法がよくわからない」「思ったより在宅復帰率が低くなってしまった」といった声をよく耳にします。確かに、在宅復帰率の計算は少しわかりにくいところがあります。

在宅復帰率は、在宅等に退院した患者の割合を指しますが、ここでいう「在宅等」には、自宅だけでなく、居住系介護施設や介護老人保健施設なども含まれます。つまり、在宅復帰率の分母となるのは、調査期間中に退院した患者の総数ということになります。

これに対し、分子となる在宅等に退院した患者数は、調査期間中に「自宅、居住系介護施設など、介護老人保健施設」に退院した患者の合計数を指します。

ただし、ここで注意が必要なのは、「介護老人保健施設」は在宅等には含まれないということです。介護老人保健施設への退院は在宅復帰率の算定上、「在宅等への退院」とはみなされません。

こうした点を踏まえて在宅復帰率を算出するわけですが、計算方法に不明な点があれば、地方厚生局への問い合わせをためらわないことも大切です。届出に際しては、少しでも疑問があれば確認を取ることを心がけましょう。

また、病棟運営の中で在宅復帰率を適切に管理していくことも重要です。在宅復帰率は、その月ごとの実績値をもとに算定するので、日頃から病棟の運営状況を的確に把握し、必要に応じて改善を図ることが求められます。

さらに、地域包括ケア病棟入院料1〜4の施設基準では、リハビリテーションを提供する患者について、1日平均2単位以上提供していることが求められています。ここでいう「1単位」とは、20分以上のリハビリテーションを指します。

リハビリテーションの提供単位数は、診療報酬の請求に直結する重要な指標です。提供単位数が基準を満たしていなければ、入院料の算定ができなくなる恐れもあります。日々の療養の中で、適切なリハビリテーションが提供されているか、定期的なチェックを怠らないようにしましょう。

以上のように、地域包括ケア病棟の届出には、さまざまな算定要件の確認が必要であり、時に煩雑な事務作業を伴います。しかし、こうした要件の一つひとつが、地域包括ケア病棟に求められる機能を裏付けるものであることを忘れてはいけません。

届出の前提となる病棟運営を適切に行う上では、入退院支援部門の機能強化も欠かせません。しかし、地域包括ケア病棟入院料・管理料を有している医療機関の入退院支援加算の届出状況を見ると、入退院支援加算１の届出割合は約５割にとどまっています。

地域包括ケア病棟が期待される役割を十分に発揮するには、今後、より多くの医療機関で入退院支援加算の届出が進むことが望まれます。

地域包括ケア病棟のカンファレンスの重要性と効果的な運営方法

地域包括ケア病棟では、多職種によるカンファレンスが欠かせません。

地域包括ケア病棟におけるカンファレンスの主な目的は、患者の治療方針や在宅復帰支援の方向性を多職種で共有し、協働して支援を行うことです。

地域包括ケア病棟には、さまざまな疾患や障がいを抱えた患者が入院してきます。その一人ひとりに適切な医療・ケアを提供し、スムーズな在宅復帰を支援するためには、多職種の専門性を生かしたアプローチが不可欠となります。

多職種カンファレンスを効果的に運営するためのポイントの一つは、参加者の役割分担を明確にすることです。多様な職種が参加するカンファレンスでは、司会進行役や記録係を予め決めておくほか、各職種の専門的な視点からの発言を促すことが大切です。

また、カンファレンスの内容については、議事録を作成し、決定事項を明確に記録に残すことが重要です。カンファレンスで出された意見や決定事項を、その後の治療・ケアに活かしていくためには、スタッフ間で情報をしっかりと共有することが欠かせません。

さらに、カンファレンスを定期的に開催し、PDCAサイクルを回していくことも重要です。患者の状態は刻々と変化するため、アセスメントとそれに基づく支援方針の検討は継続的に行う必要があります。定期的なカンファレンスの開催は、こうした継続的な支援を可能にするための基盤となるのです。

地域包括ケア病棟におけるカンファレンスは、単に施設基準を満たすためのものではありません。多職種の専門性を結集し、患者の在宅復帰を支援するためのカンファレンスは、地域包括ケア病棟に期待される役割を果たす上で極めて重要な取り組みなのです。

訪問看護ステーション・訪問リハビリとの連携で広がる地域包括ケア病棟の可能性

最後に、地域包括ケア病棟と訪問看護・訪問リハビリとの連携について考えてみましょう。

地域包括ケア病棟の大きな役割の一つは、在宅療養の支援にあります。患者の在宅復帰を支援し、退院後の在宅療養生活の安定を図ることは、地域包括ケア病棟に期待されている重要な機能の一つです。

こうした在宅療養支援の機能を十分に発揮するためには、訪問看護や訪問リハビリなど、在宅医療・介護サービスとの緊密な連携が欠かせません。なぜなら、在宅の療養生活の中で生じるさまざまな課題に対応し、切れ目ないサービスを提供していくためには、病院から在宅までの一貫した支援体制の構築が重要となるためです。

例えば、入院中から訪問看護師やケアマネジャーなどと連携し、退院後の療養生活をイメージしたケアプランを作成することは、スムーズな在宅復帰を支える上で効果的です。

退院前カンファレンスなどを通じて、訪問スタッフと情報を共有し、より具体的な支援方針を検討することは、退院後の在宅療養の安定にもつながるでしょう。

また、退院後の生活を見据えた訪問リハビリとの連携も重要です。退院後、自宅での生活動作の確立をサポートする訪問リハビリと、入院中のリハビリテーションとの連続性を確保することで、切れ目ない支援が可能になります。

このように、訪問看護・訪問リハビリとの連携を強化することは、単に在宅復帰支援の質を高めるだけでなく、地域包括ケア病棟の新たな可能性を切り拓くことにもつながります。在宅療養支援の要として、地域の医療・介護資源をつなぐハブの役割を担うことも、地域包括ケア病棟に期待される新たな役割の一つと言えるでしょう。

厚生労働省が示す地域包括ケア病棟の将来像と課題

これまで見てきたように、地域包括ケア病棟には、地域包括ケアシステムの推進に向けて重要な役割が期待されています。厚生労働省が示す地域医療構想の中でも、地域包括ケア病棟は、地域包括ケアシステムの「あるべき医療提供体制」の一つとして位置づけられています。

こうした役割を果たすためには、地域の実情に応じた機能分化と連携の推進が欠かせません。地域包括ケア病棟が担うべき役割は、地域によって異なります。例えば、急性期病床が充実している地域であれば、ポストアキュート、サブアキュートを中心とした受け入れ体制の整備が求められる一方、慢性期の病床が多い地域では、在宅療養支援により重点を置いた役割が期待されることになります。

また、在宅医療・介護との連携強化も重要な課題の一つです。地域包括ケア病棟が、在宅療養支援の要としての機能を十分に発揮するには、地域の在宅医療・介護の資源との緊密な連携が不可欠だからです。病診連携の促進、入退院支援の充実、在宅医療・介護スタッフとの協働の推進など、地域の実情に合わせた取り組みが求められます。

しかし、とりわけ中小規模の医療機関にとって、地域包括ケア病棟の運営は容易ではありません。人員の確保や体制の整備に、人的にも経営的にも大きな負担を伴うことが少なくないのです。

診療報酬上の評価の在り方も、大きな課題の一つと言えます。地域包括ケア病棟の機能や役割は多岐にわたるため、その評価をどのように行うかは簡単ではありません。とりわけ、在宅復帰率や重症度、医療・看護必要度といった指標のみに基づく評価では、地域包括ケア病棟の実態を適切に反映できない恐れもあります。

地域医療構想を推進する上で、地域包括ケア病棟への期待は今後ますます高まることが予想されます。増大する期待に応えるためにも、地域の実情を踏まえた支援の在り方、適切な評価の仕組みなど、地域包括ケア病棟のさらなる発展に向けた環境整備が求められているのです。